Źródła oporu pacjenta w psychoterapii

Są psychoterapeuci, którzy w rozważaniach o własnej działalności nie zajmują się problemem oporu, gdyż traktują pacjenta jako osobę w pełni odpowiedzialną za własne losy. Psychoterapeuta służy pomocą, gdy pacjent tego sobie życzy. Nie pracuje się z pacjentem, kiedy nie wyraża na to ochoty. Wydaje mi się, że taka postawa wobec oporu pacjenta ma szczególne zastosowanie w krajach o wyższym poziomie kultury psychologicznej niż w Polsce oraz wówczas, gdy za udział w psychoterapii pacjent płaci. Jest to – moim zdaniem – jeden z istotnych czynników motywujących pacjenta do przezwyciężania swojego oporu. Oczywiście płacenie za psychoterapię nie eliminuje pojawienia się oporu.

J. Enright wyraża pogląd, że istnieje pięć źródeł oporu, którymi terapeuta powinien się zająć już podczas pierwszej sesji. Po pierwsze, należy upewnić się, czy decyzja co do udziału w psychoterapii jest własnym wyborem pacjenta. Niektórzy pacjenci nie ukrywają tego, że przychodzą bez przekonania, bo mąż kazał czy lekarz polecił. Psychoterapeutyczne spotkania mają wtedy sens, gdy uczestniczenie w nich pacjent uzna za własną decyzję.

Po drugie, na początku kontaktów psychoterapeutycznych trzeba poznać rzeczywisty cel czy problem, z jakim zgłasza się pacjent. Dla przykładu, dowiadujemy się od pacjentki, że oszukuje swojego narzeczonego (ukrywa, iż czuje do niego wstręt, nie zamierza zostać jego żoną, bo nawiązała kontakt z atrakcyjniejszym mężczyzną). Ważne jest dla nas, w jaki sposób doświadcza ona tej sytuacji, co stanowi dla niej problem. Czy ma poczucie winy wobec narzeczonego, chce zacząć postępować wobec niego uczciwie? Czy pragnie odejść do innego mężczyzny, nie raniąc narzeczonego? Czy problemem jest dla niej, jak pomanipulować sytuacją, aby nie zostać bez narzeczonego, jego mieszkania oraz atrakcyjniejszego mężczyzny? Terapeuta nie powinien budować założeń, ale od pacjenta dowiedzieć się, w jaki sposób jego sytuacja życiowa jest dla niego kłopotliwa.

W pełni zgadzam się z tym postulatem. Wielokrotnie przekonywałam się, jak różne mogą być reakcje ludzi na podobne sytuacje życiowe. Przekonałam się – dla przykładu’ – że śmierć bliskiej osoby może wywołać tendencje rywalizacyjne. Do takiej konkluzji doszliśmy po pracy psychoterapeutycznej z pacjentką, która zgłosiła się na leczenie z powodu głęboko – jak twierdziła

– przeżywanej śmierci własnej siostry. Swoją depresję demonstrowała noszonymi czarnymi strojami – przy czym zawsze dbała, aby jej wygląd był atrakcyjny. Tak się złożyło, że w tej samej grupie psychoterapeutycznej znalazł się pacjent, który kilka miesięcy wcześniej stracił matkę. Jego reakcje były wyciszone. Wyraźnie kontrastowały z zachowaniem „depresyjnej” pacjentki. To on zaczął pytać pacjentkę, dlaczego tak obnosi się ze swoją depresją. Te pytania początkowo zaskoczyły ją. Potem powiedziała, że od śmierci siostry porównuje swoje reakcje z zachowaniem matki. Stara się nie być mniej zrozpaczona niż matka.

Analizując swoje postępowanie, pacjentka zdała sobie sprawę, że usiłuje przekonać innych, że mocniej przeżywa śmierć siostry. Spotkanie poświęcone tej sprawie poprzedziło wyraźne zmiany w jej postępowaniu. Od tego czasu przestała pojawiać się wyłącznie w czarnych ubraniach. Zabierając głos nie nawiązywała za każdym razem do ciosu, jaki ją spotkał. Zaczęła spotykać się z koleżankami ze studiów.

Po trzecie, dla poradzenia sobie z oporem terapeuta powinien dowiedzieć się, czy stan uznany przez pacjenta za pożądany jest jego zdaniem możliwy do osiągnięcia. Zdarza się, że już na początku spotkań pacjentka stwierdza, że nie chce być samotna, ale nie może mieć chłopca, bo była, jest. i będzie nieatrakcyjna dla mężczyzn. J. Enright wyraża pogląd, że nie należy pacjentowi proponować dalszych spotkań, gdy na pierwszym wyraża brak wiary w możliwość rozwiązania własnego problemu.

Po czwarte, psychoterapeuta powinien upewnić się, czy on sam (jego wiek, płeć itp.) odpowiada pacjentowi. Doświadczenie pokazuje, że niekiedy pacjenci już przy pierwszym zetknięciu się z terapeutą mówią, że np. jest on za młody, żeby zrozumieć ich problemy. I oczywiście mają do takich wypowiedzi prawo. Jednak kontynuować spotkania można dopiero wtedy, kiedy zaakceptują terapeutę takim, jakim on jest.

Po piąte, ważnym zadaniem jest sprawdzenie, czy istnieją jakieś konkurencyjne motywy w stosunku do zmian, jakie pacjent chce osiągnąć przez psychoterapię. Chodzi tu o znalezienie dobrych stron dolegliwości chorobowych, obecnej sytuacji oraz złych stron tego, co pacjent nazywa stanem pożądanym. Autor uważa, że ustalenia w tych pięciu zakresach wyeliminują opór pacjenta.

Niezupełnie się z przedstawionym tu stanowiskiem zgadzam. Sądzę, że autor zwrócił uwagę na bardzo ważne elementy kontraktu pomiędzy pacjentem i psychoterapeutą. Jestem zdania, że treść kontraktu powinna być jasna dla obu stron i sformułowana jak najwcześniej. Nie zgadzam się natomiast, że pięć wymienionych przez niego zadań można zrealizować w toku jednej, i to pierwszej rozmowy. Mało realistyczne wydaje mi się bowiem nawiązanie kontaktu z „ja” głębokim pacjenta podczas pierwszej jego u nas wizyty. Ponadto niektórzy pacjenci mogą podczas pierwszej sesji psychoterapeutycznej zmieniać swoje decyzje

zgodnie z tym, co terapeuta uznaje za stosowne. Jednak takie deklaracje mogą nie eliminować oporu w dalszych fazach terapii. Poza wymienionymi przez autora źródłami oporu mogą istnieć głębsze jego przyczyny. Dlatego prowadząc psychoterapię staram się zajmować oporem, a równocześnie zapewnić pacjentom niezależność, nie „urabiać” ich. W pracy nad oporem kieruję się kilkoma zasadami.

– Tendencja do przeciwstawiania się zmianie posiadanych, przekonań może zostać osłabiona, gdy przekazywane człowiekowi informacje przyjmują określoną formę. O sposobach przesyłania wiadomości ułatwiających ich trafny odbiór pisałam wspólnie z Ewą Trzebińską w książce Jak ludzie porozumiewają się? Podawałyśmy tam również uzasadnienie dla stosowania postulowanej formy informacji zwrotnych. Obecnie ograniczę się więc wyłącznie do przypomnienia formy informacji, która czyni bardziej prawdopodobne ich przyjęcie.

– Wiadomości powinny dotyczyć konkretnych zachowań człowieka, do którego są kierowane, a nie jego ogólnych właściwości.

– Informacje powinny opisywać odczucia, emocje, pragnienia nadawcy, a nie jego oceny, rady czy zalecenia dla partnera.

– Informacje’nie mogą ograniczać się czy to do pozytywnych, czy negatywnych konsekwencji zachowań partnera, ale powinny obejmować obie te kategorie.

– Wiadomości należy przekazywać bezpośrednio do osoby, której dotyczą, a nie poprzez osoby trzecie.

– Przekazywane ustosunkowania powinny odnosić się do tych właściwości naszego partnera, które może on zmienić – nie mogą zaś dotyczyć tyćh cech, na które nie ma on wpływu, których nie może zmienić. Taka forma komunikatów sprawia, iż można je wypowiadać z pozycji partnera, a nie trzeba wchodzić w rolę eksperta, osoby wszechwiedzącej, lepiej zorientowanej w sprawach pacjenta niż on sam. Tylko z pozoru stosowanie rekomendowanych tu form informacji zwrotnych wydawać się może łatwe, proste. Przekonuję się, że niektórym osobom może to sprawiać trudność.